Sindrome de Down
O que é?
É a trissomia do cromossoma 21.
A sindrome de Down é a forma mais frequente de atraso de desenvolvimento intelectual causada por uma alteração cromossómica microscópicamente demonstrável. É caracterizada por história natural e aspectos fenótipos bem definidos.
criança portadora de síndrome de Down
É causada pela ocorrência de uma mutação cromossómica numérica ao nível do cromossoma 21, na sua totalidade ou uma porção fundamental dele.
A sua descoberta data de 1866 por John Langdon Down. Este médico inglês descreveu as características desta síndrome, que acabou por ser denominado com o seu nome. Ele descobriu que a causa da síndrome de Down era genética.
Foi identificada pela primeira vez pelo geneticista francês Jérôme Lejeune em 1958. O Dr. Lejeune dedicou a sua vida à pesquisa genética visando melhorar a qualidade de vida dos portadores da trissomia do 21.
A sindrome de Down envolve uma combinação específica das características fenotípicas que inclui atraso no desenvolvimento intelectual e uma face típica, é causada pela existência de três cromossomas 21 (um a mais do que o normal), sendo, desta forma uma anomalia cromossómica mais comum em nascidos vivos.
Causas:
O síndrome de Down pode ter quatro origens:
- Erro na divisão Meiótica
Cariótipos: 47, XY, +21; ou 47, XX, +21.
cariótipo de um portador de síndrome de Down
Nestes casos os pacientes apresentam em todas as suas células 47 cromossomas e não 46, e o cromossoma extra é do par 21. Ocorre por acidente genético, mais precisamente, um erro na divisão meiótica por parte do gâmeta da mãe.. O factor de risco conhecido que mais se associa a este acidente é a idade materna elevada (idade maior que 35 anos). No entanto, como o número de mulheres jovens que têm filhos é muito maior, a maioria dos pacientes Down com trissomia livre são filhos de mães jovens. Como se deve a um acidente genético, não é familiar e o risco de recorrência em futuras gravidezes do casal é de 1 a 2% (um a dois por cento).
Esta é a causa apontada em 95% dos casos observados de síndrome de Down.
Este cariótipo é encontrado em aproximadamente 92% dos casos de Síndrome de Down.
- Translocação Robertsoniana
O material extra poderá ser proveniente de uma translocação Robertsoniana, isto é, o braço longo do Cromossoma 21 liga-se topo a topo com outro cromossoma acro cêntrico (cromossomas 13, 14, 15, 21 ou 22), podendo haver assim variabilidade na região extra. A mutação pode ser uma mutação de novo e pode ser herdada de um dos progenitores que não apresenta a doença pois tem uma translação Robertsoniana equilibrada. Por disjunção normal na meiose os gâmetas são produzidos uma cópia extra do braço longo do Cromossoma 21. Esta é a causa de 2 - 3% das síndromes de Down observadas. É também conhecida como "síndrome de Down familiar".
- Mosaicismo
O indivíduo pode ser um mosaico de células com arranjo genético normal e células com trissomia 21. Esta é a causa apontada em 1 - 2% dos casos analisados de síndrome de Down.
- Duplicação de uma porção do cromossoma 21
Muito raramente, uma região do cromossoma 21 poderá sofrer um fenómeno de duplicação. Isto levaria a uma quantidade extra de genes deste cromossoma, mas não de todos, podendo assim haver manifestações da Síndrome de Down.
Sintomas e Modificações
Alguns tipos de Leucemia e a reacção leucemóide tem incidência aumentada na sindrome de Down. Estimativas do risco relativo de Leucemia têm variado de 10 a 20 vezes mais do que a população normal; em especial leucemia negacariocítica aguda ocorre 200 a 400 vezes mais nas pessoas com síndrome de Down do que na população cromossómicamente normal.
O período neonatal é crítico para a própria sobrevivência do paciente Down.
Frequentemente a Síndrome se associa a diversas anomalias congénitas que determinam um aumento na morbidade e mortalidade neonatais e nos primeiros meses de vida.
As mais frequentes são as seguintes:
- MALFORMAÇÕES CARDIOVASCULARES
As malformações cardiovasculares são as anomalias congénitas mais frequentes na Síndrome de Down, afetando 40 a 50% dos pacientes.
As mais comuns são as seguintes:
- Defeitos do septo atrio-ventricular.
- Defeitos do septo ventricular.
- Persistência do ducto arterial.
- Defeitos do septo atrial.
O diagnóstico preciso deve ser realizado através do ecocardiograma. Mesmo nos pacientes assintomáticos este exame deve ser realizado até o sexto mês de vida.
As principais mal formações congénitas são: as do coração (30%-40% em alguns estudos), especialmente persistência do canal atrioventricular, e as mal-formações do tracto gastrointestinal, como estenose ou atresia do duodeno, imperfuração anal, e doença de Hirchsprung.
A maioria destas malformações pode ser cirurgicamente corrigidas, diminuindo sobremaneira a morbimortalidade.
- ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
Aproximadamente 0,7% dos recém-nascidos Down apresentam hipotiroidismo congênito, conferindo uma importância maior ao teste de triagem para esta patologia.
- ANOMALIAS GASTROINTESTINAIS
Aproximadamente 12% dos pacientes apresentam anomalias gastrointestinais. As mais comuns são:
-
- Atresia de duodeno.
- Pâncreas anular.
- Doença de Hirschsprung.
- Atresia anal.
- Fístula traqueoesofágica.
- Estenose pilórica.
- ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
As mais frequentemente encontradas são:
-
- Reação leucemóide.
- Policitemia.
- Trombocitopenia.
- Eritroblastose fetal.
- Leucemia neo-natal.
- PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS
Os mais frequentes são:
-
- Nistagmo.
- Estrabismo.
- Opacificação de córnea.
Quando presentes deve ser solicitada uma avaliação oftalmológica.
- PROBLEMAS OTORRINOLARINGOLÓGICOS
Há uma incidência aumentada de deficit auditivo neuro-sensorial congénito e nos primeiros meses deve-se estar atento para esta possibilidade.
Pode haver colecções líquidas no ouvido médio em até 15% dos recém-nascidos que são difíceis de visualizar pelo calibre do conduto auditivo.
- ANOMALIAS UROGENITAIS
Além de criptorquia e hipospádia há uma frequência maior de malformações de rins e ureteres.
- DIFICULDADES ALIMENTARES
A amamentação nos primeiros dias pode ser dificultada por problemas anatómicos e pela hipotonia muscular. Há uma melhora progressiva até a terceira ou quarta semana de vida.
Há uma certa tendência para a obesidade.
As principais mal formações congénitas são: as do coração (30%-40% em alguns estudos), especialmente persistência do canal atrioventricular, e as mal-formações do tracto gastrointestinal, como estenose ou atresia do duodeno, imperfeição anal, e doença de Hirchsprung.
Alguns tipos de Leucemia e a reacção leucemóide têm incidência aumentada na sindrome de Down. Estimativas do risco relativo de Leucemia têm variado de 10 a 20 vezes mais do que a população normal; em especial leucemia negacariocítica aguda ocorre 200 a 400 vezes mais nas pessoas com síndrome de Down do que na população cromossomicamente normal.
Apesar de haverem várias modificações a nível morfológico, as pessoas afectadas por esta doença, têm, hoje em dia, uma esperança média de vida que ronda entre os 60 a 70 anos.
É sabido, há muito tempo, que o risco de uma criança com trissomia 21 aumenta com a idade materna. Por exemplo, o risco de um recém-nascido com síndrome de Down, se a mãe tem 30 anos é de 1 em 1.000, se a mãe tiver 40 anos, o risco é de 9 em 1.000.
Na população em geral, a frequência de síndrome de Down é de 1 para cada 650.a 1000 recém-nascidos vivos e cerca de 85% dos casos ocorre em mães com menos de 35 anos de idade.
Testes de diagnóstico
Em ordem a prever a possibilidade de um casal ter um filho portador desta doença é possível realizarem-se vários testes , em determinados estádios do desenvolvimento do indivíduos.
Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico pré-natal permite, durante a gravidez, saber se o feto é ou não acometido pela Síndrome de Down.
As principais indicações para o diagnóstico pré-natal são:
1.Idade materna acima de 35 anos.
2.Filho anterior com Síndrome de Down.
3.Um dos pais portador de translocação cromossómica envolvendo o cromossoma 21.
4.Malformações fetais diagnosticadas pelo ultra-som.
5.Testes de triagem pré-natal alterados.
Os três métodos utilizados são os seguintes:
1.Coleta de vilosidades coriónicas
(após 9 semanas de gravidez).
2.Amniocentese (após 14 semanas de gravidez).
3.Cordocentese (após 18 semanas de gravidez).
TESTES DE TRIAGEM - SCREENING PRÉ-NATAL
São testes não invasivos que permitem suspeitar que determinada gravidez, não incluída nas indicações de diagnóstico pré-natal, possa resultar em um recém-nascido com Síndrome de Down.
Os mais utilizados são as dosagens de alfa-fetoproteina, estriol não conjugado e gonadotrofina coriónica no soro materno, denominado tri-teste, e a medida da translucência nucal.
Estes testes não são ainda utilizados rotineiramente em nosso meio, mas alguns centros e serviços já os estão introduzindo. Caso haja interesse em realizá-los, recomendamos que sejam procurados geneticistas e obstetras com formação em medicina fetal.
É importante lembrar que um teste de triagem alterado não significa diagnóstico de Síndrome de Down no feto. Eles são apenas marcadores de risco e quando alterados, está indicado o diagnóstico pré-natal pelas técnicas tradicionais.
Diagnóstico Pós-Natal
O diagnóstico da Síndrome de Down é estabelecido com base em uma série de sinais e sintomas, sendo posteriormente confirmado pelo estudo cromossómico.
É importante salientar os seguintes aspectos:
1.Geralmente o paciente com Síndrome de Down apresenta diversas destas características, mas algumas vezes ele apresenta somente poucas delas.
2.Nenhuma delas é essencial e/ou suficiente para o diagnóstico.
3.Nenhuma criança tem todos os sinais e nenhum sinal isolado é patognomónico.
Dentre todas as características relacionadas, as mais frequentes e úteis ao diagnóstico no período neonatal são as seguintes:
1.Hipotonia muscular
2.Hiperflexibilidade articular.
3.Excesso de pele no pescoço
4.Face de perfil achatado.
5.Fendas palpebrais inclinadas para cima
6.Orelhas pequenas e/ou anómalas
7.Clinodactilia de quintos dedos.
8.Afastamento entre o primeiro e segundo artelhos, às vezes com uma prega vertical entre eles
9.Arco tibial nas regiões halucais.
10.Manchas de Brushfield
Diante da suspeita clínica, solicite sempre o estudo cromossómico – cariótipo
Curiosidades:
- A pessoa com síndrome de Down mais velha do mundo, Dilmar Teixeira (1934-2007), com 74 anos.
- Enquanto as crianças sem síndrome de Down costumam caminhar com 12 a 14 meses de idade, as crianças afectadas geralmente aprendem a andar com 15 a 36 meses.
- É importante salientar que o ambiente amoroso e estimulante, intervenção precoce e esforços integrados de educação irão sempre influenciar positivamente o desenvolvimento destas crianças.